Studio dell’allergia a veleno di Imenotteri

Allergia al veleno d’imenotteri

In Italia gli insetti più frequentemente responsabili di manifestazioni allergiche gravi sono gli imenotteri pungitori ed in particolare l’ape (Apis mellifica), la vespa (Polistes spp), il giallone (Vespula spp) ed il calabrone (Vespa spp). Solo le femmine sono provviste di pungiglioni velenosi.

Riconoscimento dell’insetto pungitore

Le api appartengono alla famiglia degli Apidi, vivono in colonie molto numerose (le arnie). Sono scarsamente aggressive in condizioni normali, pungono solo quando si sentono minacciate o quando il loro nido è in pericolo. Possiedono un pungiglione seghettato (come un amo da pesca) che rimane infisso nella cute nella sede della puntura; l’ape vola via e muore rapidamente in quanto al pungiglione restano attaccati non solo il sacco velenifero ma anche una parte dell’intestino.

Quest’ultima caratteristica è importante perché può permettere l’identificazione dell’insetto.

Le vespe, i gialloni e i calabroni appartengono alla famiglia dei Vespidi. In genere il loro pungiglione è liscio e non va perduto con una puntura. Perciò uno stesso insetto può pungere diverse volte. Costruiscono nidi cartacei di fibre di legno.

Le vespe del genere Polistes (o “vespe dai nidi di carta”, in inglese “paper wasp”) sono di dimensione medie (non oltrepassano 15 mm di lunghezza), con un torace stretto ed un addome ovalare, possono essere di colore rosso, marrone, nero o striati.

In Europa le specie più diffuse sono: Polistes dominulus, Polistes gallicus ed in minor misura Polistes nimphus. Per la loro identificazione sono utili le caratteristiche del loro nido: i polistini costruiscono nidi di materiale cartaceo, privi di involucro esterno, in luoghi soleggiati ed asciutti, sotto i tetti delle case, nelle grondaie delle abitazioni, sui rami di arbusti. Sono meno aggressive di altri Vespidi. Sono insetti attratti da frutta matura ed in genere dalle sostanze zuccherine. La loro puntura può essere inizialmente quasi indolore fino a che la reazione non è iniziata.

Le vespe del genere Vespula dette “gialloni” o “vespe terragnole”, presenti in Italia, appartengono alla specie Vespula germanica ed alla specie Vespula vulgaris. Come il calabrone hanno un addome tronco a livello dell’inserzione al torace, con caratteristiche strisce gialle e nere. Formano nidi voluminosi, sotto il terreno od in luoghi riparati e disabitati. Sono molti aggressivi ed il loro pungiglione permette più punture senza causare danno all’insetto (solo una minoranza di gialloni può lasciare il pungiglione nella cute del soggetto). Sono carnivori. Si incontrano in particolare alla fine dell’estate.

I calabroni (genere Vespa) presenti in Italia appartengono principalmente a 2 specie: la Vespa crabro diffusa su tutto il territorio italiano e laVespa orientalis presente esclusivamente nelle regioni meridionali. Sono di grosse dimensioni (circa 35 mm di lunghezza), di colore bruno, con addome tronco a livello della sua inserzione al torace e variegato di giallo. Costruiscono nidi voluminosi (vespai) nei cavi degli alberi, negli anfratti di muri o muraglioni. Sono attratti dalle sostanze zuccherine per cui si incontrano in particolare nella tarda estate – autunno (periodo della vendemmia). La loro puntura è assai dolorosa.

Il veleno di Imenotteri

Il veleno presente nel pungiglione degli Imenotteri contiene:

• sostanze con attività tossica e irritante che provocano a tutti una reazione locale nella sede della puntura con dolore, arrossamento, gonfiore. Reazioni generalizzate di tipo tossico si possono osservare in caso di punture multiple contemporanee. Le reazioni di tipo tossico compaiono più tardivamente e si sviluppano più lentamente rispetto alle reazioni allergiche
• sostanze allergizzanti capaci di sensibilizzare soggetti predisposti geneticamente, che in seguito ad una successiva puntura possono presentare reazioni allergiche anche gravi che insorgono entro pochi minuti o comunque entro un’ora dalla puntura, aumentando rapidamente di intensità.

Reazioni allergiche da puntura di Imenotteri

Le reazioni allergiche (provocate da anticorpi di tipo IgE) possono essere di varia gravità.

• Reazioni locali estese: edema (gonfiore) nella sede della puntura con diametro superiore a 10 centimetri che dura per almeno 24-48 ore.
• Reazioni generalizzate: possono interessare vari organi ed apparati con quadri di diversa gravità (vedi tabella con classificazione delle reazioni allergiche da punture di insetti in gradi). Le reazioni alle punture di Imenotteri possono essere molto gravi e, in alcuni casi, anche mortali se non viene effettuato un tempestivo intervento. E’ quindi indispensabile che la persona che ha avuto una reazione generalizzata o una reazione locale estesa si rivolga ad un centro specializzato per fare una corretta diagnosi e per stabilire in base alla gravità della reazione riportata ed al grado di rischio, la strategia preventivo-terapeutica.

Reazioni generalizzate (classificazione di Mueller)

• Grado I (lieve): Orticaria generalizzata, prurito, malessere generale, ansia.
• Grado II (moderata): edema generalizzato, costrizione toracica, fischio espiratorio, vertigini, dolore addominale, nausea, vomito.
• Grado III (grave): dispnea (difficoltà a respirare), disfagia (difficoltà a deglutire), disfonia (voce rauca), stato confusionale, angoscia.
• Grado IV (shock): cianosi, caduta della pressione, incontinenza sfinterica con perdita di feci o urine, perdita di conoscenza.

Il rischio di reazioni allergiche gravi, in occasione di una successiva puntura di Imenotteri in soggetti sensibilizzati, dipende dal grado di gravità della reazione presentata in seguito all’ultima puntura:

• meno del 5% dei soggetti che hanno presentato una reazione locale estesa svilupperà una reazione generalizzata ad una successiva puntura
• il 50 – 65% di quelli che hanno avuto una reazione generalizzata svilupperà invece una reazione analoga o più grave.

Gli apicoltori e coloro che svolgono per motivi di lavoro o di hobby attività all’aria aperta (agricoltori, giardinieri, operatori ecologici) sono soggetti “a rischio”. Nella categoria degli apicoltori il rischio di reazioni allergiche risulta inversamente proporzionale al numero di punture ricevute per anno; gli apicoltori punti molto frequentemente (più di 50 per stagione) raramente sviluppano reazioni generalizzate in quanto vanno incontro ad una desensibilizzazione “spontanea”. Qualora però non vengano punti per un certo periodo di tempo (che varia da soggetto a soggetto, in genere diversi mesi ma più spesso diversi anni), possono perdere l’immunità acquisita ed avere reazioni generalizzate in occasione di una nuova puntura.

Le punture al capo o al collo provocano in genere reazioni più gravi.

L’ape inocula da 50 a 100 microgrammi di veleno per puntura mentre i vespidi inoculano da 5 a 15 microgrammi di veleno per puntura. I soggetti allergici al veleno d’ape presentano pertanto un rischio maggiore di reazioni generalizzate alla successiva puntura.

Strategia diagnostica, preventiva, terapeutica dopo puntura d’imenotteri

Le reazioni alle punture di Imenotteri possono essere molto gravi ed in alcuni casi anche mortali se non viene effettuato un tempestivo intervento. È quindi indispensabile che la persona che ha avuto una reazione generalizzata o una reazione locale estesa si rivolga ad un centro allergologico specializzato per impostare una corretta diagnosi e quindi, in base alla gravità della reazione riportata ed al grado di rischio del soggetto, stabilire la strategia preventivo-terapeutica.

La diagnosi si basa:

• sulla storia clinica riportata dal soggetto (riconoscimento dell’insetto pungitore, numero di punture, tipo di sintomi, latenza di tempo tra puntura ed inizio dei sintomi)
• sui test cutanei e di laboratorio per accertare l’esistenza di un’allergia IgE-mediata. I test cutanei con estratti purificati di veleno d’imenotteri (prick test e test intradermici) costituiscono la principale prova della sensibilizzazione al veleno di Imenotteri. Vanno eseguiti non prima di 2-4 settimane dalla puntura presso Centri Allergologici Specializzati.

La ricerca nel siero delle IgE specifiche per il veleno di Imenotteri non è sufficiente da sola ai fini della diagnosi e soprattutto della scelta del veleno per l’immunoterapia specifica.

In casi selezionati verrà consigliata l’immunoterapia con estratti purificati di veleno. L’immunoterapia è l’unico trattamento in grado di garantire una protezione completa in caso di nuova puntura, permettendo al paziente allergico al veleno di Imenotteri di condurre una vita normale. L’immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri è protettiva nel 95-98% dei pazienti trattati.

L’immunoterapia specifica è indicata nei pazienti con test diagnostici positivi che hanno presentato:

• Reazioni allergiche generalizzate gravi (grado III e IV).
• Reazioni allergiche generalizzate di grado lieve/moderato (grado I e II) se si tratta di soggetti ad alto rischio di esposizione o che abbiano riportato reazioni ripetute ed ingravescenti o che abbiano subito un grave deterioramento della “qualità della vita” a causa di un vero e proprio terrore di essere ripunti.

L’immunoterapia specifica non viene eseguita in caso di reazione locale estesa o di reazioni inusuali.

L’immunoterapia consiste nell’iniezione sottocutanea di veleno in dosi crescenti per stimolare i meccanismi protettivi dell’organismo contro gli effetti di ulteriori punture; può essere condotta con modalità convenzionali o secondo uno schema di tipo rapido (rush therapy). Una volta raggiunta la dose di mantenimento di 100 microgrammi di estratto la terapia viene continuata con un intervallo crescente (da 1 a 6 settimane) tra le somministrazioni, per almeno 5 anni. L’immunoterapia con veleno di Imenotteri, per il rischio di reazioni, deve essere sempre eseguita in ambiente ospedaliero adeguatamente attrezzato e da personale esperto.

Tutti i soggetti con accertata allergia al veleno d’Imenotteri, anche quelli che hanno avuto reazioni locali estese, devono sempre portare con sé un preparato a base di adrenalina per autosomministrazione (Fastjekt® Merck, in Italia; EpiPen in alcuni paesi esteri) da impiegare prontamente in caso di precoce comparsa di sintomi gravi, e cioè:

• edema della glottide (sensazione di costrizione alla base della lingua con difficoltà a deglutire, cambio del tono di voce o difficoltà a respirare)
• sintomi cardiovascolari (disturbi della vista, vertigini, calo della pressione)
• asma (tosse, sibili espiratori, difficoltà a respirare)
• angioedema viscerale (forti dolori a livello gastrico e/o addominale, vomito, diarrea).

L’autoiniettore di adrenalina permette di somministrare il farmaco per via intramuscolare/sottocutanea nel giro di pochi secondi, anche a chi non ha dimestichezza con l’uso di siringhe e fiale ed è magari molto agitato. Non è necessario che venga tenuto in frigorifero: anzi deve essere sempre portato con sé e non deve essere lasciato in automobile, soprattutto al sole.

L’adrenalina è l’unico farmaco in grado di agire tempestivamente come un potente antiallergico in tutti i casi di improvvisa e generalizzata reazione allergica (“reazione anafilattica”) di qualsiasi origine; quanto prima viene somministrata, alla comparsa dei primi sintomi, tanto maggiore ne è l’efficacia. Cortisonici ed antistaminici, anche se somministrati endovena, non agiscono abbastanza velocemente. La tachicardia è un effetto collaterale normale e di breve durata.

Dopo l’autosomministrazione dell’adrenalina il soggetto deve comunque ricorrere ad un pronto soccorso o guardia medica, perché l’adrenalina ha un’azione rapida ma anche di breve durata.

In rari casi di aritmie cardiache e coronaropatie di una certa gravità ci può essere una controindicazione all’uso di adrenalina: è sempre quindi necessario un consulto cardiologico.

Norme preventive per soggetti a rischio di punture d’imenotteri

• I pazienti con accertata allergia al veleno degli imenotteri devono essere sempre muniti di preparati monouso a base di adrenalina per autosomministrazione (Fastjekt® Merck) ed eventualmente una piastrina con note di riconoscimento.
• In caso di puntura di ape è importante rimuovere immediatamente il pungiglione attraverso un rapido raschiamento con l’unghia o con una lama, evitando di comprimere il sacco velenifero tra le dita perché in questo modo si facilita l’inoculazione del veleno. Se non viene asportato subito, il sacco velenifero continua a pompare il veleno attraverso il pungiglione.
• Evitare movimenti bruschi e urla se avvicinati da un’ape o da una vespa. Non cercare di scacciarle, ma allontanarsi lentamente.
• Verificare i posti intorno alla casa in cui ci possa essere un nido di vespe.
• Affidare a personale specializzato la bonifica di eventuali alveari o nidi presenti in casa o nelle vicinanze.
• Evitare l’uso di spray per capelli e cosmetici profumati (deodoranti, creme solari, shampoo profumati) e non indossare abiti larghi neri o dai colori brillanti (preferire il bianco e il verde) in quanto gli Imenotteri vengono attratti da tutto ciò che ricorda fiori colorati e profumati.
• Munire di zanzariera le finestre dell’abitazione. Nelle camere da letto tenere il più possibile le finestre chiuse.
• Evitare il giardinaggio.
• Durante le attività all’aria aperta, proteggersi con camicie a maniche lunghe, pantaloni lunghi, guanti e non camminare scalzi in particolare nei prati o sulla spiaggia; usare per quanto possibile, scarpe ben chiuse. Gli apicoltori in particolare devono impiegare maschere protettive.
• Indossare un casco integrale, guanti, pantaloni lunghi per andare in motocicli.
• Viaggiare in macchina con i finestrini chiusi soprattutto nel periodo estivo; per precauzione è utile tenere in macchina un insetticida.
• Ricordare in caso di sport all’aperto che il sudore attira gli insetti, così come il colore rosso di molti campi da tennis.
• Cercare di essere sempre in compagnia durante le attività all’aperto ed in luoghi isolati.
• Gli alimenti attraggono le vespe; è bene stare lontano da frutteti e da vigne; evitare di cucinare o consumare cibi all’aperto; conservare ben chiusi i rifiuti ed evitare le aree adibite alla loro raccolta; le pattumiere dovranno essere sempre ben pulite e regolarmente irrorate, soprattutto sul bordo, con un insetticida. Gli insetti adorano il profumo del cibo, coprire quindi il cibo e fare attenzione alle bibite in lattina una volta aperte, per la possibilità che un’ape o una vespa vi siano entrate.
• Ricordare che l’impiego di farmaci ACE-inibitori e beta-bloccanti sono controindicati in pazienti ad elevato rischio di reazioni anafilattiche da punture di Imenotteri, in quanto possono aggravare un’eventuale reazione allergica.

Punti fondamentali per il soggetto allergico al veleno di imenotteri

• Conoscere norme specifiche per ridurre il rischio di ripuntura.
• Essere muniti di adrenalina per autosomministrazione (Fastjekt ® Merck) per la terapia d’emergenza in caso di ripuntura.
• Praticare, quando necessario, immunoterapia specifica